ОБУСО «Колобовский ЦСО»
(наименование органа (поставщика социальных услуг,
в который предоставляется заявление)
от _____________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
___.___._____г., ____-____-____-___,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
_____________ _______ ___________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
выдан ___.___.______г. _____________
____________________________________________,
_________________________________
(гражданство,
_________________________________
сведения о месте проживания (пребывания)
_________________________________,
на территории Российской Федерации)
_________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1>______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина
___________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
____________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания на дому, оказываемые ОБУСО «Колобовский ЦСО».
(указывается форма (формы) социального обслуживания) (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
____________________________________________________________________.
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> ____________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
____________________________________________________________________.
Условия проживания и состав семьи: ________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
____________________________________________________________________.
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: ______________________________________
____________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/не согласен)
_____________ (__________________) «____» ________________ 20____ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
———————————
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
<3> Статьи 31и 32 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.