Заявление о предоставлении социальных услуг

СКАЧАТЬ

ОБУСО «Колобовский ЦСО»

(наименование органа (поставщика социальных услуг,
в который предоставляется заявление)

от _____________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

___.___._____г., ____-____-____-___,

(дата рождения  гражданина)           (СНИЛС гражданина)

_____________ _______ ___________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выдан ___.___.______г. _____________

 ____________________________________________,

_________________________________

(гражданство,

_________________________________

сведения о месте проживания (пребывания)

_________________________________,

на территории Российской Федерации)

_________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от <1>______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина

___________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

____________________________________

личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

 

     Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания на дому, оказываемые ОБУСО «Колобовский ЦСО».

(указывается форма (формы) социального обслуживания)   (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

____________________________________________________________________.

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> ____________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

____________________________________________________________________.

Условия проживания и состав семьи: ________________________________________

(указываются условия проживания и состав семьи)

____________________________________________________________________.

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: ______________________________________

____________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/не согласен)

 

_____________ (__________________)               «____» ________________ 20____ г.

                     (подпись)                                    (Ф.И.О.)                                                              дата заполнения заявления

———————————

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»

<3> Статьи 31и 32 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.